Oggi il bisturi va sempre meno di moda. Se in passato per intervenire a livello del sistema cardiovascolare era necessario per forza incidere il corpo del paziente, ora grazie alle sempre più sofisticate tecniche di chirurgia endovascolare risolvere occlusioni delle coronarie, carotidee e aneurismi dell’aorta è possibile senza dover effettuare alcun taglio. Il risultato è facilmente intuibile: minor invasività, minori complicanze post-operatorie e conseguente ridotto rischio di mortalità sono solo alcuni dei vantaggi di questo genere di approccio. Non è un caso che sempre più studi presentati ai congressi di cardiologia -l’ultimo in ordine di tempo è l’ESC, il meeting dell’European Society of Cardiology svoltosi la scorsa settimana a Monaco (Germania)- riguardino proprio l’approccio endovascolare. Attenzione però a pensare che queste tecniche siano sempre necessarie e applicabili. Il bisturi, anche se meno utilizzato, rimane ancora un’arma efficace in quei pazienti difficili da trattare.

GLI STENT, UNA SCOPERTA CASUALE

L’idea di base che accomuna gli interventi di chirurgia endovascolare consiste nel riparare le occlusioni dei vasi sanguigni direttamente dall’interno anziché aprendo il torace e sezionando il vaso. Per fare ciò il metodo prevede di arrivare a risolvere il problema attraverso l’inserzione di un catetere all’interno da un’arteria periferica, generalmente quella femorale. Così facendo è possibile risalire il circolo sanguigno arrivando nel distretto desiderato per posizionare gli stent, vere e proprie “reti metalliche” capaci di dilatare e stabilizzare la struttura dei vasi sanguigni occlusi. Alla base di questo approccio sempre più diffuso -noto con il nome di angioplastica- vi è stata una scoperta casuale. Nel lontano 1964 il radiologo vascolare Charles Dotter, eseguendo in un paziente con problemi di deambulazione un’angiografia dell’arteria iliaca -un esame che prevede l’inserzione di un catetere per ispezionare i vasi sanguigni-, utilizzò progressivamente dei cateteri sempre più grandi causando inavvertitamente la riduzione del restringimento del vaso. Una sorta di “pulizia” dell’arteria che nel giro di pochi giorni portò il paziente a tornare a camminare. Da quell’esperienza fortuita cominciarono le sperimentazioni portarono allo sviluppo delle moderne tecniche di chirurgia endovascolare.

DILATARE I VASI OCCLUSI

«Uno dei principali settori che ha maggiormente beneficiato di questo tipo di approccio -spiega il dottor Piero Trabattoni, responsabile del Servizio di Chirurgia Endovascolare del Centro Cardiologico Monzino di Milano- è quello della coronaropatia ischemiche, una situazione in cui le arterie che portano il sangue ricco di ossigeno al cuore restringono il loro calibro per il depositarsi di materiale lipidico, causando dolore toracico e aumentando sia il rischio di attacchi cardiaci che la mortalità. Quando l’occlusione riguarda uno o due vasi è possibile ripristinare il normale flusso sanguigno posizionando uno stent per via endovascolare evitando così un’operazione invasiva come quella di bypass aorto-coronarico».

QUANDO LE CAROTIDI SONO OSTRUITE

Non solo, un’altra condizione patologica che ha enormemente beneficiato dell’utilizzo degli stent è la stenosi carotidea, ovvero il restringimento delle arterie che porta sangue al cervello -causato dall’accumulo di grasso-, spesso causa di ictus. «Sino all’inizio degli anni duemila -continua Trabattoni- l’unica soluzione era l’incisione e la pulizia del vaso interessato dalla stenosi. Ora, eccetto in alcuni casi dove la conformazione anatomica non lo consente o laddove ci sono placche con particolari caratteristiche, la tecnica più utilizzata consiste nel dilatare l’arteria danneggiata con uno stent metallico che, espandendosi e ancorandosi completamente all’interno della carotide, schiaccia i depositi di grasso fino a riportarne il calibro in condizioni ottimali».

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE ANCHE PER GLI ANEURISMI DELL’AORTA

Ma un’altra patologia che ha beneficiato in maniera considerevole dell’approccio endovascolare è stata l’aneurisma dell’aorta, un’alterazione patologica dell’arteria principale del nostro organismo che dal cuore porta sangue a tutto il corpo. In questi casi l’arteria, nel tratto addominale, perde la sua elasticità e, sotto la pressione del sangue, si dilata formando una vera e propria “sacca” pronta a rompersi. Una vera e propria bomba ad orologeria: quando ciò accade la mortalità è elevatissima. «Per evitare la rottura -continua l’esperto- è necessario posizionare una protesi che esCluda l’aneurisma. Per fare ciò o si ricorre ad un classico intervento chirurgico o posizionando lo stent ricoperto (endoprotesi) per via endovascolare. Sino agli anni duemila, per via della scarsa tecnologia delle endoprotesi, questo tipo di intervento non dava grandi risultati a lungo termine. Oggi grazie al miglioramento dei materiali è possibile scegliere il trattamento endovascolare, a seconda delle caratteristiche dell’aneurisma e della storia clinica del paziente, in circa il 40% dei casi».

IL BISTURI NON VA DEL TUTTO IN SOFFITTA

Ed è proprio questa percentuale non così elevata che deve far riflettere sull’utilizzo della chirurgia endovascolare sempre e comunque come prima scelta. In realtà il bisturi non va affatto definitivamente in soffitta. Nei casi di aneurisma addominale, ad esempio, i pazienti più giovani e senza particolari patologie concomitanti vengono spesso sottoposti a chirurgia tradizionale, maggiormente efficace sul lungo periodo. «L’approccio endovascolare ha rivoluzionato il trattamento di molte condizioni. Non sempre tale intervento però è migliore della chirurgia tradizionale. Oltre ai limiti tecnologici attuali nella progettazione delle endoprotesi è di fondamentale importanza la valutazione globale del paziente. La chirurgia endovascolare serve e ha cambiato radicalmente la storia clinica di molte persone ma mai riporre tutte le aspettative esclusivamente su questo tipo di approccio» conclude Trabattoni.

(articolo pubblicato su La Stampa, 4 settembre 2018)