Bisturi addio: per il cuore è sempre più l’era della chirurgia endovascolare

Oggi il bisturi va sempre meno di moda. Se in passato per intervenire a livello del sistema cardiovascolare era necessario per forza incidere il corpo del paziente, ora grazie alle sempre più sofisticate tecniche di chirurgia endovascolare risolvere occlusioni delle coronarie, carotidee e aneurismi dell’aorta è possibile senza dover effettuare alcun taglio. Il risultato è facilmente intuibile: minor invasività, minori complicanze post-operatorie e conseguente ridotto rischio di mortalità sono solo alcuni dei vantaggi di questo genere di approccio. Non è un caso che sempre più studi presentati ai congressi di cardiologia -l’ultimo in ordine di tempo è l’ESC, il meeting dell’European Society of Cardiology svoltosi la scorsa settimana a Monaco (Germania)- riguardino proprio l’approccio endovascolare. Attenzione però a pensare che queste tecniche siano sempre necessarie e applicabili. Il bisturi, anche se meno utilizzato, rimane ancora un’arma efficace in quei pazienti difficili da trattare.

GLI STENT, UNA SCOPERTA CASUALE

L’idea di base che accomuna gli interventi di chirurgia endovascolare consiste nel riparare le occlusioni dei vasi sanguigni direttamente dall’interno anziché aprendo il torace e sezionando il vaso. Per fare ciò il metodo prevede di arrivare a risolvere il problema attraverso l’inserzione di un catetere all’interno da un’arteria periferica, generalmente quella femorale. Così facendo è possibile risalire il circolo sanguigno arrivando nel distretto desiderato per posizionare gli stent, vere e proprie “reti metalliche” capaci di dilatare e stabilizzare la struttura dei vasi sanguigni occlusi. Alla base di questo approccio sempre più diffuso -noto con il nome di angioplastica- vi è stata una scoperta casuale. Nel lontano 1964 il radiologo vascolare Charles Dotter, eseguendo in un paziente con problemi di deambulazione un’angiografia dell’arteria iliaca -un esame che prevede l’inserzione di un catetere per ispezionare i vasi sanguigni-, utilizzò progressivamente dei cateteri sempre più grandi causando inavvertitamente la riduzione del restringimento del vaso. Una sorta di “pulizia” dell’arteria che nel giro di pochi giorni portò il paziente a tornare a camminare. Da quell’esperienza fortuita cominciarono le sperimentazioni portarono allo sviluppo delle moderne tecniche di chirurgia endovascolare.

DILATARE I VASI OCCLUSI

«Uno dei principali settori che ha maggiormente beneficiato di questo tipo di approccio -spiega il dottor Piero Trabattoni, responsabile del Servizio di Chirurgia Endovascolare del Centro Cardiologico Monzino di Milano- è quello della coronaropatia ischemiche, una situazione in cui le arterie che portano il sangue ricco di ossigeno al cuore restringono il loro calibro per il depositarsi di materiale lipidico, causando dolore toracico e aumentando sia il rischio di attacchi cardiaci che la mortalità. Quando l’occlusione riguarda uno o due vasi è possibile ripristinare il normale flusso sanguigno posizionando uno stent per via endovascolare evitando così un’operazione invasiva come quella di bypass aorto-coronarico».

QUANDO LE CAROTIDI SONO OSTRUITE

Non solo, un’altra condizione patologica che ha enormemente beneficiato dell’utilizzo degli stent è la stenosi carotidea, ovvero il restringimento delle arterie che porta sangue al cervello -causato dall’accumulo di grasso-, spesso causa di ictus. «Sino all’inizio degli anni duemila -continua Trabattoni- l’unica soluzione era l’incisione e la pulizia del vaso interessato dalla stenosi. Ora, eccetto in alcuni casi dove la conformazione anatomica non lo consente o laddove ci sono placche con particolari caratteristiche, la tecnica più utilizzata consiste nel dilatare l’arteria danneggiata con uno stent metallico che, espandendosi e ancorandosi completamente all’interno della carotide, schiaccia i depositi di grasso fino a riportarne il calibro in condizioni ottimali».

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE ANCHE PER GLI ANEURISMI DELL’AORTA

Ma un’altra patologia che ha beneficiato in maniera considerevole dell’approccio endovascolare è stata l’aneurisma dell’aorta, un’alterazione patologica dell’arteria principale del nostro organismo che dal cuore porta sangue a tutto il corpo. In questi casi l’arteria, nel tratto addominale, perde la sua elasticità e, sotto la pressione del sangue, si dilata formando una vera e propria “sacca” pronta a rompersi. Una vera e propria bomba ad orologeria: quando ciò accade la mortalità è elevatissima. «Per evitare la rottura -continua l’esperto- è necessario posizionare una protesi che esCluda l’aneurisma. Per fare ciò o si ricorre ad un classico intervento chirurgico o posizionando lo stent ricoperto (endoprotesi) per via endovascolare. Sino agli anni duemila, per via della scarsa tecnologia delle endoprotesi, questo tipo di intervento non dava grandi risultati a lungo termine. Oggi grazie al miglioramento dei materiali è possibile scegliere il trattamento endovascolare, a seconda delle caratteristiche dell’aneurisma e della storia clinica del paziente, in circa il 40% dei casi».

IL BISTURI NON VA DEL TUTTO IN SOFFITTA

Ed è proprio questa percentuale non così elevata che deve far riflettere sull’utilizzo della chirurgia endovascolare sempre e comunque come prima scelta. In realtà il bisturi non va affatto definitivamente in soffitta. Nei casi di aneurisma addominale, ad esempio, i pazienti più giovani e senza particolari patologie concomitanti vengono spesso sottoposti a chirurgia tradizionale, maggiormente efficace sul lungo periodo. «L’approccio endovascolare ha rivoluzionato il trattamento di molte condizioni. Non sempre tale intervento però è migliore della chirurgia tradizionale. Oltre ai limiti tecnologici attuali nella progettazione delle endoprotesi è di fondamentale importanza la valutazione globale del paziente. La chirurgia endovascolare serve e ha cambiato radicalmente la storia clinica di molte persone ma mai riporre tutte le aspettative esclusivamente su questo tipo di approccio» conclude Trabattoni.

(articolo pubblicato su La Stampa, 4 settembre 2018)

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Scarsa igiene orale e malattie cardiache: non c’è nessuna relazione

Sono moltissimi gli studi che mostrano come la scarsa igiene orale sia uno dei fattori chiave nella genesi delle malattie cardiovascolari. A detta degli autori ci sarebbe una perfetta relazione causa-effetto. Ma secondo l’ American Heart Association ciò non sarebbe per nulla vero. A dirlo è una loro analisi basata sulla revisione di oltre 500 studi. Ecco il mio pezzo su La Stampa:
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Dimagrire… con il cuore!

Che l’attività fisica sia, insieme alla corretta alimentazione, il modo ottimale per perdere peso è cosa nota. Quello che invece non si sapeva è che il cuore, grazie alla produzione di due particolari tipologie di ormoni, è capace di bruciare il grasso in eccesso. A scoprirlo è stata una ricerca italiana, pubblicata dalla prestigiosa rivista Journal of Clinical Investigation, dell’Università Politecnica delle Marche in collaborazione con il Sanford-Burnham Medical Research Institute (Stati Uniti).

ORMONI DEL CUORE- Forse non tutti sanno che il cuore, oltre ad avere la fondamentale funzione di pompare il sangue nei vari distretti corporei, è capace di secernere due tipi di ormoni: il peptide natriuretico atriale (ANP) e quello ventricolare (VNP). La secrezione di queste due sostanze avviene quando la pressione sanguigna è troppo elevata ed ha la funzione di riportarla a livelli normali. Ciò avviene grazie alla loro capacità di regolare la funzione dei reni ed in particolare agendo sull’assorbimento di acqua, sali minerali e quantità di grasso circolanti nel sangue. Leggi tutto

Massaggio cardiaco addio?

Da un mio articolo su ilsussidiario.net (Link all’originale)

Massaggio cardiaco e respirazione artificiale addio. Queste due antiche tecniche potrebbero diventare tra qualche anno un lontano ricordo grazie a una tecnica studiata e brevettata dagli ingegneri del Politecnico di Milano. Il nuovo sistema, chiamato Expulsive Maneuvre Cardio-Pulmonary Resuscitation (EM-CPR), ha la capacità di stimolare il nostro “secondo cuore” addominale garantendo, in caso di arresto cardiaco, una corretta perfusione di sangue in tutto il corpo. La tecnica permetterà così di evitare decessi e danni cerebrali.

Una tecnologia che potrebbe dunque salvare la vita di più di cinquecentomila persone che ogni anno in Europa, solo in ospedale, vengono colpite da arresto cardiaco. I risultati dello studio sono stati pubblicati nel numero di novembre della rivista Journal of Applied Physiology.

«Il metodo tradizionalmente utilizzato per garantire la circolazione sanguigna in casi di arresto cardiaco per extrasistole o fibrillazione ventricolare è il massaggio cardiaco toracico – dichiara Andrea Aliverti, uno degli autori dello studio -. Purtroppo però questa tecnica non sempre riesce a garantire un adeguato flusso di sangue ai principali organi. Inoltre la necessità di ventilare contemporaneamente il polmone del paziente, mediante ventilatori a pressione positiva, aggrava la situazione, in quanto la pressione dell’aria pompata si oppone al flusso di sangue».

Nello studio appena pubblicato i bioingegneri del Politecnico hanno dimostrato che la contrazione simultanea del diaframma e dei muscoli addominali consente di spostare dall’addome alle estremità anche fino a un litro di sangue. Ciò può essere ottenuto mediante stimolazione magnetica del diaframma e dei muscoli addominali. Il tutto avviene mantenendo aperta la bocca.

In particolare la genesi delle contrazioni può essere indotta grazie a delle bobine, integrate in un lettino di emergenza e posizionabili a livello delle vertebre cervicali e delle vertebre toraciche, in grado di indurre la stimolazione muscolare.

«Se la manovra viene ripetuta venti volte al minuto con una precisa alternanza tra contrazione e rilassamento, – continua Aliverti – si può generare un flusso di sangue pari alla gittata cardiaca a riposo, funzionando come un vero e proprio “secondo cuore” addominale. Non solo, con questo sistema è possibile ventilare il polmone del paziente senza ricorrere ad un ventilatore meccanico o alla respirazione bocca a bocca».

Attualmente è in corso la prima fase di sperimentazione per testarne l’efficacia e ottimizzare le successive fasi di prototipazione. «La tecnica – conclude Aliverti – per ora è stata progettata per essere utilizzata come supporto alle attuali metodiche di rianimazione utilizzate in ambito ospedaliero. Non è escluso però che in futuro, se questo nuovo approccio dovesse dare buoni risultati, di poter utilizzare l’EM-CPR non solo negli ospedali ma anche sui mezzi di soccorso».

Cosa c’è di vero sul cuore artificiale e sulle staminali?

Un mio articolo pubblicato su ilsussidiario.net :

La scorsa settimana, quella che ha preceduto i Nobel, è stata segnata da due importanti notizie di carattere medico scientifico. La prima, quella dell’impianto di un cuore artificiale in un giovane di Roma, ha offuscato la seconda, quella sulla presunta scoperta di un nuovo metodo per produrre cellule staminali. Ma andiamo con ordine.

Giornali e televisioni hanno riportato la notizia dell’avvenuto trapianto di un cuore totalmente artificiale in un ragazzo di 15 anni. Lo stupore per l’intervento è stato grande tanto che il ministro della Sanità Ferruccio Fazio si è complimentato per la straordinaria operazione. La notizia in quanto tale sarebbe straordinaria se non fosse che lo strumento impiantanto nel ragazzo non è un cuore artificiale, come in molti credono.

Basta approfondire la notizia per capire che la tecnica utilizzata è nota sin dal 2000. Come ha dichiarato il cardiochirurgo Mario Viganò al quotidiano La Stampa, «si parla spesso di cuore artificiale ma più correttamente si tratta di assistenza ventricolare». La tecnologia impiantata nel ragazzo di Roma è in realtà una turbina, innestata nel suo vero cuore, che funge da pompa idraulica. Non si tratta dunque di un cuore nuovo totalmente artificiale ma di un supporto, da ricaricare ogni giorno, applicato all’interno del cuore stesso.

In Italia sono già state impiantate negli adulti circa 50 turbine di questo genere. L’importanza della notizia dunque non è nella rivoluzionaria tecnica ma quanto nel fatto che si tratta del primo trapianto del genere che avviene in un ragazzo di 15 anni. La notizia dell’intervento, come detto in apertura di articolo, ha fatto passare in secondo piano quella sulle staminali che, se confermata, potrebbe rivoluzionare la ricerca e la sperimentazione di queste cellule superando una volta per tutte le problematiche di natura etica e tecnica.

L’autore della scoperta è il professor Derrick Rossi, da anni impegnato nel campo della produzione di cellule staminali. Nella ricerca appena pubblicata dalla rivista Cell Stem Cell, Rossi sembra aver individuato una nuova ed efficiente modalità che consentirebbe la produzione di cellule con caratteristiche staminali a partire da cellule adulte differenziate. Ciò permetterebbe dunque la produzione di cellule staminali senza dover necessariamente distruggere un embrione, unica via al momento per ottenere staminali embrionali.

Agli occhi dei più esperti questa potrebbe sembrare una non notizia. Già in passato, più precisamente nel 2006, lo scienziato giapponese Yamanaka era riuscito a ottenere qualcosa di simile. Dove sta allora la news? Per trasformare una cellula adulta in una con caratteristiche staminali bisogna necessariamente riprogrammare il DNA della cellula in questione. Il processo può essere paragonato a quello utilizzato per installare un programma sul computer.

Dall’esterno è necessario fornire dei geni che, inseriti nella cellula, ne modifichino le caratteristiche in modo da farla tornare indietro nel tempo. Una sorta di “formattazione”. Per fare ciò in passato Yamanaka ha utilizzato come navetta di trasporto dei virus. Peccato però che la tecnica comporti alti rischi che nel peggiore dei casi si traducono in una comparsa di tumore a partire dalle cellule modificate.

Il professor Rossi, ed ecco la notizia, sembra aver aggirato questo problema evitando di usare i virus come vettore di trasporto del DNA utile alla riprogrammazione. L’approccio utilizzato infatti è completamente differente. Normalmente il DNA di una cellula contiene le informazioni necessarie a produrre delle molecole chiamate mRNA, indispensabili alla produzione di tutte le proteine e quindi necessarie anche nella riprogrammazione della cellula.

L’idea del professor Rossi è stata quella di iniettare direttamente nelle cellule adulte dell’mRNA, opportunamente trattato, evitando così di utilizzare vettori virali in grado di trasportare i geni della riprogrammazione. Stando ai risultati pubblicati questa tecnica avrebbe centrato l’obbiettivo di riprogrammazione da adulte a staminali con un’altissima efficienza. Se ciò fosse confermato, l’innovativa metodica porrebbe fine a quei problemi di natura tecnica e bioetica legati alla produzione e all’utilizzo delle cellule staminali.