Lotta al cancro: tutte le novità da #ASCO19

Non c’è miglior luogo che il congresso ASCO di Chicago per comprendere dove si dirige la lotta al cancro. Qui sotto, in aggiornamento costante, i miei articoli:

Tumore del polmone: oggi è sempre più curabile. Una rivoluzione chiamata immunoterapia (articolo per Fondazione Umberto Veronesi)

Tumore al seno metastatico: con la terapia target la sopravvivenza a tre anni passa dal 46 al 70%. Un risultato storico (articolo per Fondazione Umberto Veronesi)

“Preparare” il tumore per batterlo con l’immunoterapia (articolo per Fondazione Umberto Veronesi)

Cancro, cure e prevenzione: l’importanza del Sistema Sanitario Nazionale (articolo per Fondazione Umberto Veronesi)

Mamme dopo un tumore al seno: gravidanza sicura sia per la donna sia per il neonato. Anche nei casi BRCA mutati (articolo per Fondazione Umberto Veronesi)

I casi di polmone e seno: dai mix terapici la filosofia emergente della cronicizzazione (articolo per La Stampa)

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Caterina Morelli: la volontà di Dio rende tutto perfetto

Firenze, un sabato pomeriggio. Di fronte alla Basilica della SS. Annunziata è radunata una folla. La chiesa all’interno è gremita di gente. C’è chi passandoci di fronte arriva a chiedere alle persone in piazza se sono lì per un matrimonio. E’ difficile crederlo ma all’interno si sta svolgendo un funerale. L’ultimo saluto ad una giovane donna di 37 anni morta per un tumore. Un’atmosfera surreale per quello che dovrebbe essere il momento. Una circostanza che non può non suscitare domande. Come è possibile tutto ciò?

Caterina è una ragazza come tante. Medicina all’Università di Firenze, l’impegno nel CLU (il movimento degli universitari di CL), una bimba -Gaia- e l’unione in matrimonio con Jonata nel giugno 2012. Un percorso come tanti ragazzi della loro età sino a quando, pochi giorni dopo l’unione, arriva quella giornata destinata a cambiare per sempre la vita. Un giorno dove il bene e il male raggiungono il massimo della loro forza. La mattina la scoperta di un nuovo bambino in arrivo. Poche ore dopo la diagnosi di tumore al seno, una delle forme più aggressive.

I medici fiorentini inizialmente le propongono un’interruzione di gravidanza per poter intraprendere subito le cure. La paura è tanta. Caterina è medico è sa bene a cosa andrà incontro. Ma è proprio qui che la fede esplode in tutta la sua maturità. Caterina non è un’eroina. Caterina è una donna la cui fede illumina la ragione. Quella ragione che la porta a cercare di fare tutto il possibile per salvare il bimbo che ha in grembo e al contempo provare ad affrontare la malattia. Ed è così che grazie ad alcuni amici medici “Memores domini” sperimenta all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano un approccio di cura che dopo l’intervento le consente di iniziare la chemio e, nel febbraio 2013 di dare alla luce Giacomo, per poi passare alle “maniere forti” con la malattia.

Dopo due anni, come spesso accade quando si è in presenza di tumori così aggressivi, il cancro si ripresenta con metastasi a fegato, ossa e cervello. La ricerca, che tanto ha fatto nella cura dei tumori, può garantirle ancora qualche anno di vita. Una situazione nella quale il sentimento di disperazione non può che essere il più umano. Eppure accade qualcosa. Un qualcosa che non è pianificato. Non è frutto di un bel discorso. Un qualcosa di umanamente inspiegabile e non sostenibile dalla sola nostra volontà.

Caterina ha paura, sa che dovrà lasciare i suoi due bambini e suo marito. A pensarci è straziante. Chissà quante volte avrà pensato “Questa sarà l’ultima vacanza. Chissà se ci sarà ancora un Natale insieme. L’ultimo compleanno di mio figlio”. Come diceva in uno dei suoi tanti incontri Don Vincent Nagle, prete della Fraternità San Carlo e cappellano della Fondazione Maddalena Grassi “L’angoscia è la percezione chiara e cosciente della morte senza una chiara visione del buon destino. Senza un motivo percepito come possibile di uno scopo. L’angoscia è umanamente insostenibile”.

A Caterina invece accade qualcosa. Ma questo “Qualcosa” non può essere un discorso, una serie di valori, una posizione ideologica. E’ la presenza di Dio verificata secondo quel che proprio don Vincent chiama “Ipotesi di valore”. Di fronte alla sofferenza Caterina non ha mai smesso di domandare al Signore: “Dove sei?”. “Fatti vedere!”. Ed è così che paradossalmente, nel momento che sulla carta è il peggiore della propria vita, Caterina diventa testimonianza per gli altri. Incontra vari senza tetto o senza lavoro e li ospita a pranzo o cena a casa sua, altri che hanno perduto la fede, in rapporto con lei e il marito, si riavvicinano alla preghiera e alla Chiesa. Lei che aveva bisogno diventa sostegno per gli altri.

A dicembre 2018 un nuovo peggioramento. L’ultimo della sua breve vita. In coma dal pomeriggio del 7 febbraio, attorno al suo letto per tutta la sera si accalcano gli amici che pregano e che cantano, insieme ai suoi bambini presenti, in un clima surreale di dolore e festa, come lei desiderava. Caterina muore nelle prime ore dell’8 febbraio.

Nella storia di Caterina non c’è nulla di programmato. C’è stato il suo sì, detto con dolore, all’inspiegabile volontà del Padre. Come disse don Vincent “Quando vediamo un Altro all’opera siamo noi che diventiamo più liberi, più certi. La fede non risolve i problemi ma permette di entrare nella vita con una ipotesi di valore che va verificata ogni giorno e permette una speranza e una bellezza sperimentate”. Quella bellezza sperimentata che ha portato i frati che frequentavano la sua casa ad affermare “qui c’è veramente un angolo di paradiso sulla terra”. Nessuno toglierà il dolore ai suoi bambini, al marito, ai genitori e agli amici. Ma dentro quell’inspiegabile dolore l’unica soluzione è affidarsi alla volontà di Dio, quella che rende tutto perfetto.

Daniele Banfi

Aids: 30 anni di successi. Oggi la malattia si può curare

Nei primi Anni 80 la diagnosi equivaleva ad una condanna. Un vecchio spot tv, dal motto «se lo conosci lo eviti», ritraeva chi ne era affetto con un contorno viola. Protagonista era l’Aids. Se fino a 30 anni l’aspettativa di vita media era ridotta al minimo, ora grazie allo sviluppo di farmaci antiretrovirali sempre più efficaci il corso della malattia è cambiato radicalmente. Se trattata in tempo, l’aspettativa di vita media è, infatti, paragonabile a quella di chi non è mai venuto in contatto con il virus Hiv. Attenzione, però, a non abbassare la guardia, perché la malattia è tutt’altro che sconfitta: in oltre 50 nazioni le infezioni sono in aumento. Sono questi i messaggi che si stanno discutendo in questi giorni ad Amsterdam al congresso «The International Aids Congress», il più importante appuntamento mondiale dedicato alla malattia.

Il virus che “uccide” da dentro

«L’Aids – spiega Giuliano Rizzardini, direttore del dipartimento Malattie Infettive dell’Ospedale Sacco di Milano – è una patologia causata dalla presenza del virus Hiv. Quest’ultimo, infettando in maniera specifica le cellule del sistema immunitario, rende le persone affette più vulnerabili a molte malattie che generalmente, nelle persone sane, non creano particolari problemi». Fungendo da vero e proprio cavallo di Troia, il virus distrugge progressivamente le difese, lasciando l’organismo senza protezione e dando campo libero a infezioni e tumori cosiddetti «opportunisti».

Sieropositivo non vuol dire malato

Attenzione, tuttavia, a non fare confusione: una persona sieropositiva, vale a dire venuta in contatto con il virus, non necessariamente svilupperà l’Aids. È però vero che, in molti casi, è solo questione di tempo. «Se non trattato – precisa l’esperto – il virus si moltiplica fino al punto da compromettere pesantemente il sistema immunitario. È in quel momento che la persona passa dalla sieropositività all’immunodeficienza acquisita».

Una sola pillola al giorno

Fondamentale è il trattamento farmacologico precoce attraverso i farmaci antiretrovirali, una rivoluzione nella cura dei sieropositivi. Sperimentate dagli Anni 90, queste molecole – che agiscono interrompendo selettivamente i meccanismi di cui il virus si serve per replicarsi e infettare nuove cellule – hanno contribuito a salvare milioni di vite. «All’arrivo sul mercato degli antiretrovirali – spiega Rizzardini – le persone sieropositive erano costrette ad assumere un “cocktail” composto da 10-15 compresse al giorno. Oggi tutte le componenti vengono condensate in un’unica compressa. E il progresso riguarda anche gli effetti collaterali. Se con i primi era quasi impossibile non accorgersi che la persona che si aveva di fronte era sieropositiva, oggi le tossicità indotte dai farmaci sono minime. Un risultato importante in termini di qualità di vita».

Tenere a bada il virus

Ma se la terapia è giornaliera – ed è fondamentale rispettare le tempistiche perché il farmaco deve agire costantemente contro il virus tenendolo a bada – nel prossimo futuro il trattamento dell’Hiv sarà rivoluzionato dalle «long-acting drugs», le molecole a lunga durata d’azione. Ciò che cambia non sono i farmaci ma la modalità di somministrazione. «L’assunzione di queste nuove formulazioni – spiega lo specialista – non avviene più per bocca, ma attraverso iniezioni intramuscolari che attualmente vengono somministrate una volta al mese o una volta ogni due mesi. In futuro, però, gli intervalli potranno essere anche più lunghi. Sperimentate da qualche anno, le “long-acting drugs” hanno identica efficacia rispetto agli antiretrovirali classici».

Un vantaggio, quello della somministrazione diluita nel tempo, che, oltre ad impattare sulla qualità di vita (pensiamo a chi viaggia spesso cambiando fuso orario o allo stigma di chi deve nascondersi per non rivelare che sta assumendo questi farmaci), sarà utile in quei luoghi dove la disponibilità di infrastrutture sanitarie è limitata. Non solo. Dal momento che sempre più persone sieropositive saranno anziane sorge anche il problema dell’aderenza terapeutica. In questo modo non si correrà più il rischio di dimenticarsi di assumere le compresse.

Le cure non sono per tutti

Lo scenario descritto, però, rischia di essere tale solo per una parte del mondo. Dei circa 37 milioni di individui sieropositivi, poco meno di 22 milioni hanno accesso alle terapie antiretrovirali. Non solo. Un altro tema più che mai d’attualità è relativo alla prevenzione. «Se in Italia le nuove diagnosi sono costanti – circa 3500 l’anno – in molte altre nazioni come quelle dell’Est Europa i numeri sono in crescita. Un dato importante che dovrebbe far riflettere sulla centralità della prevenzione», conclude Rizzardini. Non è un caso che la maggior parte dei contagi – anche se aumentano quelli associati alle droghe endovena – avvenga ancora per via sessuale. Un numero su tutti: nel 2015 sono state più di 153 mila le nuove diagnosi in Europa. Di queste il 79% è stato riscontrato nell’Europa dell’Est.

(articolo pubblicato su La Stampa il 24 luglio 2018)

Parkinson: il segreto è nell’appendice

Cervello e intestino, l’uno influenza l’altro. Nessuno però avrebbe mai pensato che una porzione di quest’ultimo -per anni considerata inutile o buona solo a creare problemi quando si infiamma- fosse addirittura in grado di innescare una malattia neurodegenerativa. Uno studio pubblicato su Science Translational Medicine -opera degli scienziati del Van Andel Research Institute (Stati Uniti)- ha dimostrato che le persone a cui è stata rimossa l’appendice in giovane età hanno un rischio di sviluppare il morbo di Parkinson ridotto del 20%. Un risultato curioso e interpretabile in molti modi che in realtà, ad un’analisi approfondita, contribuisce a decodificare il contributo dei tanti attori in gioco nella genesi della malattia.

Senza appendicite: -20% di probabilità di Parkinson

Per arrivare al risultato gli scienziati statunitensi hanno analizzato i dati del Swedish National Patient Registry, l’archivio svedese che monitora i ricoveri ospedalieri e le operazioni chirurgiche dell’intera popolazione. In particolare si sono concentrati su quei pazienti che hanno subito un’appendicectomia, ovvero la rimozione dell’appendice, dal 1964 ad oggi. Una mole di dati impressionante -52 anni di osservazione- incrociata con le diagnosi di Parkinson. Dalle analisi è emerso che negli individui a cui non è stata rimossa l’appendicite le probabilità di sviluppare la malattia erano maggiori del 20%. Non solo, lo studio ha anche fornito un altro dato a supporto del presunto effetto protettivo: in caso di Parkinson l’esordio della malattia -se sottoposti ad appendicectomia- è ritardato di quasi 4 anni.

Meno rischi solo se si vive in città

Analizzando però in maniera più approfondita la distribuzione delle diagnosi di Parkinson -829 i casi registrati- i ricercatori hanno scoperto che l’effetto protettivo è tale solo in quelle persone che vivono in grandi centri urbani e non in aree rurali. Un particolare in linea con i fattori di rischio ad oggi conosciuti per la malattia, ovvero l’abitare in aree rurali, essere esposti a pesticidi all’uso di acqua proveniente dai pozzi.

Tutto inizia dall’intestino

Bastano dunque questi dati per affermare che la rimozione dell’appendice riduce il rischio di Parkinson? Tutt’altro. Lo studio però aggiunge un dato particolarmente importante. Gli scienziati, analizzando la composizione proteica delle appendici di individui sani e affetti dalla malattia neurodegenerativa, hanno scoperto che in entrambi i casi sono presenti aggregati di alfa-sinucleina, una proteina che nei pazienti con Parkinson si accumula a livello cerebrale e che è responsabile del danno ai neuroni tipico della malattia. Nei malati però la presenza di alfa-sinucleina nella forma tossica è presente in quantità 4,5 volte maggiore rispetto agli individui sani. “Questa osservazione -spiega Bryan Killinger, uno degli autori dello studio- ci suggerisce che l’appendice rappresenta un centro di accumulo degli aggregati di alfa-sinucleina. La presenza di tale forma sia negli individui sani che in quelli malati significa però che ci deve essere un secondo fattore in grado di scatenare la malattia”. Fattore che potrebbe essere proprio quello ambientale anche alla luce della differenza dei risultati ottenuti tra individui che abitano in città e in zone rurali.

L’autostrada del nervo vago

Ma come è però possibile che una parte del corpo così lontana riesca a “inviare” l’alfa-sinucleina al cervello? Secondo gli autori dello studio il responsabile sarebbe il nervo vago. Non è un caso che una delle prime aree in cui si osserva un accumulo della proteina nei pazienti con Parkinson è proprio la parte terminale di questo fascio nervoso che collega l’intestino al cervello. E non è nemmeno un’altra casualità -esistono studi a riguardo- il fatto che la recisione del nervo vago sia associata ad un minor rischio di malattia.

Una malattia multifattoriale

Attenzione però a trarre facili conclusioni: ricorrere al bisturi per diminuire il rischio di Parkinson non è affatto una strada da seguire. “Rimuovere quel tratto di intestino -spiega Killinger- non azzera il rischio. L’appendice può essere uno dei luoghi dove la malattia ha inizio ma non è il solo”. Ma proprio per i dati sempre più consistenti sul legame tra intestino e cervello nello sviluppo della malattia -il caso vuole che James Parkinson, il primo che descrisse la malattia, sia anche il primo medico inglese ad aver documentato un caso di appendicite- gli autori dello studio propongono una ricetta in chiave preventiva: farmaci diretti contro l’alfasinucleina, oggi studiati per arrivare direttamente al cervello, potrebbero essere sviluppati e somministrati per via orale nel tentativo di mettere fuori gioco la proteina prima che raggiunga il cervello. La prima prevenzione farmacologica di una malattia neurodegenerativa.

(articolo pubblicato il 27 novembre 2018 su La Stampa)

Bisturi addio: per il cuore è sempre più l’era della chirurgia endovascolare

Oggi il bisturi va sempre meno di moda. Se in passato per intervenire a livello del sistema cardiovascolare era necessario per forza incidere il corpo del paziente, ora grazie alle sempre più sofisticate tecniche di chirurgia endovascolare risolvere occlusioni delle coronarie, carotidee e aneurismi dell’aorta è possibile senza dover effettuare alcun taglio. Il risultato è facilmente intuibile: minor invasività, minori complicanze post-operatorie e conseguente ridotto rischio di mortalità sono solo alcuni dei vantaggi di questo genere di approccio. Non è un caso che sempre più studi presentati ai congressi di cardiologia -l’ultimo in ordine di tempo è l’ESC, il meeting dell’European Society of Cardiology svoltosi la scorsa settimana a Monaco (Germania)- riguardino proprio l’approccio endovascolare. Attenzione però a pensare che queste tecniche siano sempre necessarie e applicabili. Il bisturi, anche se meno utilizzato, rimane ancora un’arma efficace in quei pazienti difficili da trattare.

GLI STENT, UNA SCOPERTA CASUALE

L’idea di base che accomuna gli interventi di chirurgia endovascolare consiste nel riparare le occlusioni dei vasi sanguigni direttamente dall’interno anziché aprendo il torace e sezionando il vaso. Per fare ciò il metodo prevede di arrivare a risolvere il problema attraverso l’inserzione di un catetere all’interno da un’arteria periferica, generalmente quella femorale. Così facendo è possibile risalire il circolo sanguigno arrivando nel distretto desiderato per posizionare gli stent, vere e proprie “reti metalliche” capaci di dilatare e stabilizzare la struttura dei vasi sanguigni occlusi. Alla base di questo approccio sempre più diffuso -noto con il nome di angioplastica- vi è stata una scoperta casuale. Nel lontano 1964 il radiologo vascolare Charles Dotter, eseguendo in un paziente con problemi di deambulazione un’angiografia dell’arteria iliaca -un esame che prevede l’inserzione di un catetere per ispezionare i vasi sanguigni-, utilizzò progressivamente dei cateteri sempre più grandi causando inavvertitamente la riduzione del restringimento del vaso. Una sorta di “pulizia” dell’arteria che nel giro di pochi giorni portò il paziente a tornare a camminare. Da quell’esperienza fortuita cominciarono le sperimentazioni portarono allo sviluppo delle moderne tecniche di chirurgia endovascolare.

DILATARE I VASI OCCLUSI

«Uno dei principali settori che ha maggiormente beneficiato di questo tipo di approccio -spiega il dottor Piero Trabattoni, responsabile del Servizio di Chirurgia Endovascolare del Centro Cardiologico Monzino di Milano- è quello della coronaropatia ischemiche, una situazione in cui le arterie che portano il sangue ricco di ossigeno al cuore restringono il loro calibro per il depositarsi di materiale lipidico, causando dolore toracico e aumentando sia il rischio di attacchi cardiaci che la mortalità. Quando l’occlusione riguarda uno o due vasi è possibile ripristinare il normale flusso sanguigno posizionando uno stent per via endovascolare evitando così un’operazione invasiva come quella di bypass aorto-coronarico».

QUANDO LE CAROTIDI SONO OSTRUITE

Non solo, un’altra condizione patologica che ha enormemente beneficiato dell’utilizzo degli stent è la stenosi carotidea, ovvero il restringimento delle arterie che porta sangue al cervello -causato dall’accumulo di grasso-, spesso causa di ictus. «Sino all’inizio degli anni duemila -continua Trabattoni- l’unica soluzione era l’incisione e la pulizia del vaso interessato dalla stenosi. Ora, eccetto in alcuni casi dove la conformazione anatomica non lo consente o laddove ci sono placche con particolari caratteristiche, la tecnica più utilizzata consiste nel dilatare l’arteria danneggiata con uno stent metallico che, espandendosi e ancorandosi completamente all’interno della carotide, schiaccia i depositi di grasso fino a riportarne il calibro in condizioni ottimali».

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE ANCHE PER GLI ANEURISMI DELL’AORTA

Ma un’altra patologia che ha beneficiato in maniera considerevole dell’approccio endovascolare è stata l’aneurisma dell’aorta, un’alterazione patologica dell’arteria principale del nostro organismo che dal cuore porta sangue a tutto il corpo. In questi casi l’arteria, nel tratto addominale, perde la sua elasticità e, sotto la pressione del sangue, si dilata formando una vera e propria “sacca” pronta a rompersi. Una vera e propria bomba ad orologeria: quando ciò accade la mortalità è elevatissima. «Per evitare la rottura -continua l’esperto- è necessario posizionare una protesi che esCluda l’aneurisma. Per fare ciò o si ricorre ad un classico intervento chirurgico o posizionando lo stent ricoperto (endoprotesi) per via endovascolare. Sino agli anni duemila, per via della scarsa tecnologia delle endoprotesi, questo tipo di intervento non dava grandi risultati a lungo termine. Oggi grazie al miglioramento dei materiali è possibile scegliere il trattamento endovascolare, a seconda delle caratteristiche dell’aneurisma e della storia clinica del paziente, in circa il 40% dei casi».

IL BISTURI NON VA DEL TUTTO IN SOFFITTA

Ed è proprio questa percentuale non così elevata che deve far riflettere sull’utilizzo della chirurgia endovascolare sempre e comunque come prima scelta. In realtà il bisturi non va affatto definitivamente in soffitta. Nei casi di aneurisma addominale, ad esempio, i pazienti più giovani e senza particolari patologie concomitanti vengono spesso sottoposti a chirurgia tradizionale, maggiormente efficace sul lungo periodo. «L’approccio endovascolare ha rivoluzionato il trattamento di molte condizioni. Non sempre tale intervento però è migliore della chirurgia tradizionale. Oltre ai limiti tecnologici attuali nella progettazione delle endoprotesi è di fondamentale importanza la valutazione globale del paziente. La chirurgia endovascolare serve e ha cambiato radicalmente la storia clinica di molte persone ma mai riporre tutte le aspettative esclusivamente su questo tipo di approccio» conclude Trabattoni.

(articolo pubblicato su La Stampa, 4 settembre 2018)